В ___________________________________ 
(наименование суда) 
_____________________________________ 
Истец: _______________________________ 
(ФИО) 
_____________________________________ 
(место жительства и регистрации) 
_____________________________________ 
Ответчик: ____________________________ 
(наименование) 
_____________________________________ 
(адрес) 
_____________________________________ 
Цена иска: ___________________________ 
(сумма в рублях) 

Исковое заявление 
о выплате вознаграждения за использование 
изобретения (полезной модели)

«___» __________ _____ г. Истцом изобретено ______________________________________ 
________________________________________________ (указать сущность изобретения, полезной модели), на которое(ую) Комитетом Российской Федерации по патентам и товарным знакам выдан патент № ___________ от «___» __________ _____ г. 
Указанное изобретение (полезная модель) с «___» __________ _____ г. используется Ответчиком и дало, по имеющимся у Истца сведениям, годовую экономию в размере ___________ (_________________________________________________________) руб., исходя из следующего расчета: ________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
__________________ (привести соответствующий расчет). 
За использование изобретения (полезной модели) Истцу не выплачено вознаграждение в размере ___________ (_________________________________________________________) руб., из расчета _________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
_________. 
На жалобу Истца по вопросу выплаты вознаграждения ответ руководством предприятия в установленный срок не дан (дан отрицательный). 

На основании изложенного прошу: 

Взыскать с Ответчика в пользу Истца за использование изобретения (полезной модели) вознаграждение в размере ___________ (______________________________________________ 
___________) руб. 


Приложения: 
1. Патент на изобретение (полезную модель). 
2. Доказательства, подтверждающие жалобу автора по вопросам правильности расчета экономии от использования изобретения (полезной модели), размера, порядка исчисления и выплаты вознаграждения, а также то, что жалоба предварительно рассматривалась руководством предприятия. 
3. Акт или другой равнозначный документ о факте использования изобретения (полезной модели). 
4. Квитанция об уплате госпошлины. 
5. Копия искового заявления для Ответчика. 


Дата 

Подпись