В ___________________________________
(наименование суда)
_____________________________________
Истец: _______________________________
(ФИО)
_____________________________________
(место жительства и регистрации)
_____________________________________
Ответчик: ____________________________
(наименование)
_____________________________________
(адрес)
_____________________________________
Цена иска: ___________________________
(сумма в рублях)
Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина
при оказании платной медицинской услуги
«___» __________ _____ г. Истец обратился к _______________________________________
_______________ (наименование Ответчика) за оказанием платной медицинской услуги: _____________________________________.
Указанное обстоятельство подтверждается медицинской картой больного № _________.
Факт заключения между Истцом и Ответчиком договора на оказание медицинской услуги от «___» __________ _____ г. подтверждается квитанцией № ___________ от «___» __________ _____ г. на сумму ___________ (______________________________________________________) руб.
«___» __________ _____ г. Истцу была проведена процедура __________________________
___________________________________________________________ (операция, иглоукалывание, магнитотерапия и т.п.), которую выполнял работник Ответчика __________________________
________________________ (ФИО).
Данное обстоятельство подтверждается справкой № ___________ от «___» __________ _____ г., выданной _____________________________________________________________
____________ (наименование медицинского учреждения) о том, что Истцу «___» __________ _____ г. была оказана медицинская помощь __________________________________, что подтверждается выпиской из медицинской карты амбулаторного больного того же медицинского учреждения.
В результате проведенной процедуры здоровью Истца был причинен вред:
______________________________________________________________________________
_________________________________________ (указать, в чем конкретно выражалась угроза здоровью), что подтверждается справкой № ___________ от «___» __________ _____ г., выданной ______________________________________________________ (указать медицинское учреждение).
В результате некачественного оказания медицинской услуги Истец понес следующие материальные издержки: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________ (указать срок нетрудоспособности, расходы на лечение и лекарства).
Кроме того, Ответчиком Истцу были нанесены физические и нравственные страдания:
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
«___» __________ _____ г. Истец направил Ответчику письменную претензию с требованием денежной компенсации физического и морального вреда, причиненного здоровью Истца.
«___» __________ _____ г. Истец получил письменный ответ Ответчика, в котором Истцу в возмещении вреда, причиненного здоровью, было отказано по причинам: __________________________________________________________.
На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064, 1095, 1096, 1101, параграфом 4 гл. 59 ГК РФ, ст. 7, 15 Закона РФ «О защите прав потребителей», Методическими рекомендациями «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования», утвержденными ФФОМС 27.04.1998 г., прошу:
Обязать Ответчика выплатить Истцу:
Денежную компенсацию за вред, причиненный здоровью, в размере ___________ (__________________________________________________________) руб.
Денежную компенсацию за моральный вред в размере ___________ (___________________
_______________________________________) руб.
Приложения:
1. Копии документов, подтверждающих причинение вреда здоровью Истца.
2. Квитанция об уплате госпошлины.
3. Копия искового заявления для Ответчика.
Дата
Подпись
